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회원		가입신청서

기 본 정 보
* 성 명		* 생년월일		* 성별	남 / 여
* 주 소	서울특별시
* 연 락 처	집		* 비상연락 (병원동행인)	성 명		* 회원구분
핸드폰		연락처		□비수급자 □수급자
이메일		관 계
개 별 정 보
종 교	□기독교 □천주교 □불교 □무교 □기타
교통수단	□도보 □전동휠체어 □버스 □지하철 □무료 셔틀버스 □기타( )
주거형태	□자가 □차가(전세, 월세) □임대 □친척집 □기타( )
가족(동거)형태	□독거-자녀(無) □독거-자녀(有) □노인부부 □노인부부+자녀 □노인+자녀 □기타( )
결혼상태	□기혼(동거, 사별, 별거, 이혼) □미혼
학 력	□무학 □초졸 □중졸 □고졸 □대졸 □대졸이상 □무응답
생활 만족도 (O 표시)	매우만족	만족	보통	불만족	매우불만족	심각한 어려움	□있음 □없음
5	4	3	2	1
건 강 정 보
건강상태 (O 표시)	매우 양호	양호	보통	불량	매우 불량	장애 유무	□중증(1~3급, ) □경증(4~6급, ) □무	이용 병원	□유( /위치: ) □무
5	4	3	2	1
관심사(욕구)	□건강 □일자리 □교육(배움) □나눔(봉사) □친구만들기 □기타( ) □없음
질환/특이질환 (현재 투약중인)	□고혈압 □당뇨병 □심혈관질환 □뇌졸중 □소화기질환 □관절염/신경통 □백내장/녹내장 □호흡기질환(천식/폐렴/기관지염/결핵) □암 □전립선질환/요실금 □정신질환( ) □기타( ) □과거력( ) □없음
복지관 이용 욕구조사
복지관 방문이유	□교육프로그램 이용 □무료한 시간 탈피(자율참여) □취업 및 일자리 □건강 유지 및 증진 □경로식당(점심) 이용 □사회관계망 형성
신청경로	□자유의사 □친구권유 □자녀권유 □복지관 홍보(SNS) □기타( )
이용희망 서비스 및 프로그램 (V표시하세요.)	□경로식당	□장기바둑	□의무실(건강증진)
□물리치료(건강관리센터)	□악기(하모니카, 오카리나, 장구)	□노래교실
□댄스(라인댄스, 챠밍댄스)	□운동(요가, 도구스트레칭)	□컴퓨터교육
□스마트폰교육	□외국어교육(영어, 중국어, 일어)	□서예프로그램(수묵화, 사군자)
□자원봉사	□취업	□스포츠(탁구, 게이트볼)
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서울특별시립강서어르신종합복지관 (02-3664-0322~4)

이 용 회 원 서 약 서

1. 본인은 강서노인종합복지관 이용회원으로 가입함에 있어 복지관의 운영방침 및 이용수칙을 준수하고, 본인의 건강상의 사유 또는 기타 과실에 의해 발생하는 결과에 대한 책임에 대해 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2. 본인은 복지관의 서비스에 대한 충분한 정보를 제공받았으며, 본인의 자율적인 판단에 의해 서비스를 선택하고 제공받는 것에 동의합니다.

3. 본인은 강서노인종합복지관의 회원으로서 지켜야 할 이용수칙 및 복지관 회원으로서 기본적 의무를 성실하게 준수할 것을 서약합니다.

【회 원 준 수 사 항】

1. 복지관 이용 프로그램의 건전한 여가선용과 질서유지를 위하여 일체의 운영사항에 대해 강서노인종합복지관의   운영방침 및 이용수칙을 따른다.

2. 복지관 입실 시 회원증을 항상 착용하도록 하며, 복지관 프로그램의 진행과 관련하여 담당자의 지도에 적극   협조하고 수용하는 자세로 임한다.

3. 복지관 내 불건전 행위 및 회원 간 질서를 어지럽히는 행위를 금하고, 회원 간에는 서로 인화(人和)해야 한다.    세부 내용은 다음과 같다.

1) 복지관 내 흡연·음주

2) 신체적·언어적 폭력(회원 간, 직원 등)

3) 고성방가

4) 물품 매매 금지(보험, 농산물, 다단계 판매 등)

5) 도박성 게임

6) 풍기문란 행위

7) 제공받은 후원품의 중고거래 금지

8) 기타

- 이용 회원 간 불안을 조성하고 불편을 초래하는 행위

- 절도 등

4. 신체적·정신적 노화로 인해 안전상의 문제로 이용이 불가한 경우 보호자가 동행하여야하며, 발생한 사고에 대해서는 개인에게 책임이 있다.

5. 강서노인종합복지관의 공공기물은 관내 프로그램 용도로만 사용 가능하며, 고의 또는 본인과실로 파손 시 변상의   의무를 가진다.

6. 강서노인종합복지관의 명예를 훼손시키지 않을 것이며, 외부의 행사 및 초청 참여시 복지관의 동의를 구한다.

7. 강서노인종합복지관의 운영방침에 협조하지 않거나 질서를 위반하는 행위를 할 때 회원의 자격을 포기한다.

이용자  성 명 :              (인)

년       월       일

서울특별시립강서어르신종합복지관 귀중 (02-3664-0322~4)

<개인정보 수집 및 이용․제공 동의서>

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